DROIT | ETAT | ECONOMIE
Un exemple :
Une personne choisit une franchise de CHF 300.–. La première facture du médecin généraliste s’élevant à CHF 140.–, elle est entièrement à la charge de la personne assurée. La deuxième fac- ture d’un institut de radiologie s’élevant à CHF 330.– est partiellement couverte par l’assurance. Lors d’une hospitalisation qui dépasse CHF 15 000.– l’assuré ne doit participer qu’avec 10 % du montant jusqu’à un maximum de CHF 700.–. La quatrième facture s’élevant à CHF 240.– pour le suivi et tous les frais supplémentaires de cette année sont entièrement pris en charge par l’assu- rance maladie.
Franchise, quote-part et cotisation d’assurance
Franchise de 300.–
Quote-part de 10 %
Facture
Assureur maladie
140.–
140.–
0.–
0.–
330.–
160.–*
17.–**
153.–
15 000.–
0.–
683.–***
14 317.–
*300 max. -140 = 160 **( 330 - 160 ) × 10 % = 17 ***700 max. - 17 = 683
240.–
0.–
0.–
240.–
Modèles d’assurance alternatifs : une meilleure qualité à moindre coût
Les modèles d’assurance qui restreignent le choix des fournisseurs de prestations sont en général appelés modèles alternatifs d’assurance (MAA). Ce faisant, les assurés renoncent volontairement à leur libre choix de médecin et s’engagent généralement à avoir recours à une sorte de système de filtrage, c’est-à-dire à un premier point de contact prédéfini. Les urgences et la gynécologie en sont exclues. La fonction de médecin de premier recours peut être prise en charge par une assistance téléphonique, un cabinet médical de groupe, un médecin généraliste ou, depuis peu, une pharmacie ou une application smartphone. C’est à ce contact que sont évaluées les mesures nécessaires et que sont déterminées et coordonnées les prochaines étapes de traitement. Si une consultation avec un spécialiste ou un traitement hospitalier s’avère nécessaire, la plupart des modèles prévoient pour le moment le libre choix du médecin et de l’hôpital (liste des hôpitaux). À l’avenir, les produits d’assurance alternatifs qui permettent de mieux canaliser les prestations médicales et de gérer les patients de façon plus efficace, deviendront plus courants. Selon l’assureur et le modèle d’assurance choisi, un rabais entre 5 % et plus de 20 % par rapport à un modèle d’assurance ordinaire est possible. Les assureurs ne sont pas libres d’accorder des réductions. Dans le cadre du processus d’approbation des primes, ils doivent prouver à l’OFSP que les coûts d’un modèle spécifique sont effectivement inférieurs à ceux du modèle ordinaire.
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