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Catalogue légal de prestations
La loi sur l’assurance maladie (LAMal) stipule que l’assurance de base en cas de « dommage » doit couvrir les prestations en cas de maladie, d’accident (sauf si l’assurance accident est compé- tente) et de maternité. Les assureurs maladie savent jusqu’au moindre détail quelles prestations doivent être payées (liste des prestations remboursables figurant dans un catalogue et principe de confiance pour les prestations médicales). Si une prestation n’est mentionnée ni dans la loi ni dans une réglementation connexe (OAMal, OPAS, etc.), elle ne peut être remboursée. Il n’y a donc aucune marge de décision individuelle dans l’assurance de base et aucune possibilité de bonne volonté de la part de la compagnie d’assurance maladie.
Principe de confiance et EAE
On considère qu’en principe tout ce que fait le corps médical est justifié (principe de confiance). Les assureurs vérifient ensuite si le principe EAE est respecté :
➞ Efficacité : le traitement atteint généralement l’effet souhaité et est scientifiquement prouvé
➞ Approprié : l’effet souhaité individuel est effectivement atteint sous une forme adéquate
➞ Économique : le rapport coûts efficacité est équilibré
25.5 Primes et modèles alternatifs d’assurance ( MAA )
Primes, bénéfices et réserves
L’assurance de base repose sur le système de la répartition des coûts. Les dépenses courantes doivent en principe être couvertes par les recettes courantes. Les primes d’une année doivent donc correspondre aux coûts de la même année. Pour l’AOS, il s’agit de l’unique assurance sociale financée par des primes uniformes par tête (qui varient selon le canton de domicile et la région des primes). Les autres d’assurances sociales sont financées par des pourcentages de salaire ou les impôts. Les primes sont toujours estimées l’année précédente sur la base de prévisions sur l’évolution des coûts des prestations et approuvées par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). En réalité, l’OFSP a donc une grande influence sur le niveau des primes. Si les primes approuvées ou fixées par l’OFSP pour une année donnée sont supérieures aux coûts réels, ce bénéfice est intégré dans les réserves de l’assureur. Inversement, si les primes sont trop faibles, les assurés ne doivent pas compenser, les réserves couvrent le manque à gagner. Il est interdit de dépenser les bénéfices de l’assurance de base. Les réserves ainsi créées sont destinées à des événements imprévisibles. Le système d’assurance maladie doit être capable de faire face sans turbulences excessives à un événement exceptionnel, comme une pandémie, qui sévit statistique- ment une fois tous les 100 ans. Afin d’encourager sa responsabilité personnelle, chaque assuré doit participer aux coûts en pre- nant à charge une franchise et une quote-part. En cas de grossesse, une partie des coûts est exonérée de franchise et de quote-part dès le début. Dès la 13ème semaine de grossesse jusqu’à huit semaines après l’accouchement, les futures mères ne paient aucune participation aux coûts. Si les assurés ont recours à des prestations médicales dans le cadre de l’assurance de base, la loi prévoit qu’ils doivent contribuer aux coûts par une contribution annuelle fixe (franchise). Jusqu’à ce que la franchise soit atteinte, 100 % des coûts sont à la charge des assurés. La fran- chise minimum standard pour les adultes s’élève à CHF 300.–. Si une personne pense que l’année suivante les coûts prévus seront plus bas et le risque financier supplémentaire acceptable, elle peut choisir une franchise optionnelle jusqu’à CHF 2500.– et profiter d’une réduction significa- tive des primes (remise jusqu’à 50 %, maximum CHF 1540.–). Une fois la franchise atteinte, la quote-part est déduite. Ce montant représente 10 % des coûts pour tous les assurés et est limité à CHF 700.– par an.
Franchise à option : renforcer la responsabilité personnelle
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