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25.4 Les principes de la LAMal
Notre système de santé est régi par la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal), qui défend notam- ment les principes suivants :
Obligation de s’assurer
L’assurance de base est obligatoire pour l’ensemble de la population résidant en Suisse. Toute personne résidant en Suisse doit s’assurer dès la naissance dans un délai de trois mois. Aucune réserve ne peut être apportée par l’assureur pour des raisons de santé. L’assurance de base garantit la solidarité entre personnes en bonne santé et malades, jeunes et vieux, femmes et hommes. À Zurich et chez le même assureur-maladie, un patient de 85 ans auquel on a dû mettre un stimulateur cardiaque paie autant de primes par tête qu’un employé de 26 ans. Dans l’assurance de base, il n’y a pas de primes correspondant aux risques.
Solidarité
Obligation d'admission
L’obligation de l’assurance de base et les divers coûts des différents groupes à risques font que les assureurs ne sont autorisés à aucune réserve concernant l’état de santé au moment de l’admission.
Compensation des risques
Un fonds spécifique a été créé au sein des assureurs afin de compenser le désavantage concur- rentiel des assureurs ayant un portefeuille d’assurés coûteux (c’est-à-dire un grand nombre d’as- surés avec des coûts de prestations supérieurs à la moyenne), mais aussi pour empêcher la sé- lection des risques (par exemple, en faisant fuir les assurés coûteux ou en attirant les personnes en bonne santé par des offres particulièrement intéressantes). Pour chaque canton, un montant est attribué directement aux assureurs en fonction de l’âge, du sexe, des hospitalisations et des prescriptions de médicaments de l’année précédente pour compenser ces risques. Ces quatre indicateurs permettent une estimation du risque des coûts futurs. Pour son assurance de base, l’assuré peut choisir librement l’assureur maladie. En principe, il peut également choisir le médecin tant en hospitalier (s’il figure sur la liste des hôpitaux cantonaux) qu’en ambulatoire. En choisissant un modèle d’assurance alternatif, l’assuré peut renoncer au libre choix du médecin et bénéficier de mesures de qualité spécifiques et d’un rabais sur la prime (voir chapitre 25.5).
Libre choix
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