ECONOMIE | ETAT | DROIT
Groupes de coûts de l’AOS, 2022
Mrd. CHF 8.6 8.4 7.1
Hôpitaux ( séjours ) Hôpitaux ( ambulatoire ) Médecins Médicaments EMS Laboratoires Physiothérapie Spitex Autres prestations
5 %
3 %
4 %
23 %
( Source : OFS 2024 )
5 %
5.4 2.0
5 %
1.7 1.4 1.2 1.9
CHF 37.7 Mrd.
14 %
22 %
19 %
L’assurance complémentaire volontaire couvre des prestations qui vont au-delà de l’assurance de base légale (par exemple, prestation privée dans les hôpitaux et traitement par un médecin en chef, traitements dentaires, médecine alternative, etc.). La base juridique dans ce cas est la loi sur les contrats d’assurance (LCA) qui s’applique également aux domaines autres que l’assurance maladie complémentaire. Bien que la tendance aille de plus en plus vers des interventions ré- glementaires, les compagnies d’assurance, contrairement à l’assurance de base, disposent d’une marge de manœuvre considérable pour déterminer quels contrats et quelles prestations elles souhaitent conclure avec qui. La surveillance des assureurs de base est effectuée par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). La surveillance des assurances complémentaires privées (par exemple division privée dans les hôpitaux, traitements dentaires) relève du droit de l’assurance privée et incombe à l’Au- torité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA). L’OFSP est responsable de l’application uniforme de la LAMal par les assureurs. Il veille à ce que la sécurité financière des caisses soit assurée. Par ailleurs, les primes de la caisse-maladie doivent être approuvées chaque année par l’OFSP pour être valables. Les assureurs maladie remplissent leur mandat légal et garantissent ainsi l’accès à une vaste gamme de prestations médicales de haute qualité pour tous les assurés. Leur fonction va bien au-delà du simple contrôle et du paiement des factures. Chaque année, plus de 160 millions de factures qui sont envoyées directement à l’assureur maladie par le prestataire de services ou indi- rectement par la personne assurée, sont vérifiées en partie de manière entièrement automatique à l’aide de systèmes de contrôles complexes et, en l’absence d’irrégularités, ensuite automatique- ment remboursées. La gestion des coûts des prestations (prévention de la fraude, gestion des cas complexes, etc.) prend progressivement une place toujours plus importante. Les différents assureurs maladie conçoivent leur rôle plus activement et adoptent une approche plus globale de la santé que par le passé. L’assuré doit être accompagné dans toutes les situations de la vie présentes et à venir et non pas seulement en cas de maladie. Il en résulte de nombreux modèles d’assurance alternatifs (voir 25.5) qui répondent aux besoins des clients en termes de haute qualité et de coûts abordables. Des nouvelles possibilités d’innovation offrent une valeur ajoutée réelle à l’assuré, surtout dans ce domaine.
Organes de surveillance
Et que font les assureurs maladie ?
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