DROIT | ETAT | ECONOMIE
Les prestataires, caisses d'assurance maladie, et les assurés
Il y a tout d’abord les prestataires, par exemple les hôpitaux, les médecins, les pharmaciens, les EMS, les organisations d’aide et de soins à domicile (Spitex), qui fournissent les soins médicaux, payés d’une part par le patient ou par l’assuré (à titre obligatoire) lui-même, et d’autre part, pour une grande partie, par les assurances-maladie, qui de leur côté touchent les primes du patient. En résumé, la loi dicte aux caisses d’assurance maladie quelles prestations doivent être rembour- sées et lesquelles pas. L’assurance de base est obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse. Les primes doivent correspondre aux coûts régionaux. Aucun bénéfice ne doit être réalisé. Les assurés paient leurs primes, ont recours aux prestations médicales et participent à leurs coûts au moyen d’une cotisation annuelle dont le plafond est limité, sous forme de franchise et de quote-part.
De nombreuses influences
La relation entre fournisseur de prestations-patient-assureur est strictement réglementée par la loi.
Les fournisseurs de prestations sont contrôlés par les cantons (formation, perfectionnement, ho- mologation, etc.) et par les assureurs, qui vérifient toutes les prestations médicales selon les cri- tères EAE (efficacité, adéquation, économique). En outre, il existe ce qu’on appelle l’obligation de contracter, qui oblige les assureurs maladie à conclure un contrat de service avec chaque médecin agréé. En plus du catalogue susmentionné des prestations dictées par l’État, le Conseil fédéral et l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) réglementent dans les moindres détails le calcul des primes, l’interdiction de réaliser des bénéfices, la constitution de réserves, et bien plus encore. De nombreux groupes d’intérêt essaient d’influencer le processus législatif, tels que par exemple la Fédération des médecins suisses (FMH), l’Association des entreprises pharmaceutiques en Suisse (interpharma), l’Association suisse de physiothérapie (physioswiss), les assureurs-maladie (santésuisse, curafutura), l’Association suisse des pharmaciens (pharmasuisse), etc.
Mais l’État lui-même est également actif dans le domaine de la santé en exploitant des hôpitaux (cantonaux) ou en subventionnant aussi bien des fournisseurs de prestations que des assurés.
Il ne faut finalement pas oublier l’influence de l’économie (par exemple la branche pharmaceu- tique ou la technique médicale en tant que sous-traitants importants), la démographie (espé- rance de vie, taux de natalité, immigration) et la société dans son ensemble (avec par exemple sa perception de ce que signifie « être malade » ou « être en bonne santé »).
25.3 Le système d’assurance-maladie Le système d’assurance maladie repose sur le principe de la concurrence réglementée. Les com- pagnies d’assurance maladie sont des sociétés privées et proposent principalement des assu- rances de base et assurances complémentaires. Les différentes compagnies d’assurance ont donc des compétences communes, mais s’efforcent, selon leur stratégie d’entreprise, d’offrir la meil- leure qualité possible (modèles d’assurance alternatifs attractifs, bon service client, rembourse- ment rapide, etc.), les primes les plus basses possibles ou un mélange optimal de haute qualité et de primes attractives. Dans le domaine de l’assurance de base (AOS), la loi sur l’assurance maladie (LAMal) constitue la base juridique. Elle stipule un mandat légal pour les activités des assureurs et doit être respectée impérativement sans exception. En 2024, 30 entreprises proposaient une assurance de base. En cas de « dommage », l’AOS garantit à tous les citoyens l’accès à des soins de base de haute quali- té, complets et financièrement abordables.
Assurance de base et complémentaire
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