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Kostengruppen in der OKP, 2022

Mrd. CHF 8.6 8.4 7.1

Arzt ambulant Medikamente Spital stationär Spital ambulant Pflegeheim Labor Physiotherapie

5 %

3 %

4 %

23 %

5 %

(Quelle: BAG, Statistik der obligatorischen Krankenversicherung )

5.4 2.0

5 %

1.7 1.4 1.2 1.9

CHF 37.7 Mrd.

Spitex Übrige

14 %

22 %

19 %

Die freiwillige Zusatzversicherung deckt Leistungen, welche über die gesetzliche Grundver sicherung hinausgehen (z. B. private Abteilung in Spitälern und Behandlung durch Chefarzt, Zahnbehandlungen, Alternativmedizin, etc.). Gesetzliche Basis ist das Versicherungsvertrags gesetz (VVG), welches auch für andere Bereiche als die Kranken-Zusatzversicherungen gilt. Ob- wohl die Tendenz zu immer mehr regulatorischen Eingriffen besteht, haben die Versicherungs- unternehmen im Gegensatz zur Grundversicherung erheblichen Gestaltungsspielraum, welche Verträge und welche Leistungen sie mit wem abschliessen wollen. Die Aufsicht über die Versicherer, welche die Grundversicherung anbieten, wird vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) ausgeübt. Die Aufsicht über die freiwilligen Zusatzversicherungen unter- liegt der Finanzmarktaufsicht (FINMA). Das BAG ist dafür verantwortlich, dass die Versicherer das KVG einheitlich anwenden. Es wacht auch über die finanzielle Sicherheit der Krankenversicherer. Zudem müssen die Krankenversiche- rungsprämien vom BAG jährlich genehmigt werden. Die Krankenversicherer erfüllen ihren gesetzlichen Auftrag und garantieren damit den Zugang zu einem breiten Angebot an hochstehenden medizinischen Leistungen für alle. Ihre Funktion geht weit über die einfache Kontrolle und die Begleichung von Rechnungen hinaus. Die jährlich mehr als 160 Mio. Rechnungsbelege, welche direkt von den Leistungserbringern oder indirekt über der versicherten Person an die Krankenversicherer gelangen, werden mit komplexen Prüfsystemen meistens vollautomatisch geprüft und, wenn keine Unregelmässigkeiten auftreten, im Anschluss ebenfalls automatisch vergütet. Auch das Leistungskostenmanagement (Betrugsbekämpfung, Case-Management bei komplexen Fällen, etc.) nimmt eine immer wichtigere Rolle ein. Die ver- schiedenen Krankenversicherer verstehen ihre Rolle zunehmend aktiver und gehen das Thema Gesundheit umfassender an als in der Vergangenheit. Die Versicherten sollen in allen Lebens- situationen und nicht nur bei Krankheit begleitet werden. Darum entstehen auch immer mehr alternative Versicherungsmodelle (vgl. 25.5), die den Kundenbedürfnissen nach guter Qualität und tragbaren Kosten gerecht werden. Vor allem in diesem Bereich bestehen durchaus Innovati- onsmöglichkeiten mit echtem Mehrnutzen für die Versicherten.

Aufsicht durch BAG und FINMA

Und was machen die Krankenversicherer ?

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