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Leistungserbringer, Krankenversicherer, versicherte Personen
Zunächst sind da die Leistungserbringer, die medizinische Leistungen erbringen und zu Lasten der Grundversicherung abrechnen. Dies sind z. B. Spitäler, Arztpraxen, Apotheken, Pflegeheime oder die Spitex. Bezahlt werden sie grösstenteils durch die Krankenversicherer. Den Krankenversicherern ist gesetzlich vorgeschrieben, welche Leistungen vergütet werden müs- sen und welche nicht. Die Grundversicherung ist obligatorisch für alle Bewohner der Schweiz. Die Prämien müssen den regionalen Kosten entsprechen und es dürfen keine Gewinne erzielt werden. Die versicherten Personen nehmen die Gesundheitsleistungen in Anspruch, bezahlen ihre Prä- mien und einen nach oben limitierten jährlichen Beitrag an die Leistungskosten, in Form von Franchise und Selbstbehalt.
Einfluss von Interessengruppen
Die Beziehung Leistungserbringer-Patient-Versicherer ist vom Gesetzgeber stark reguliert.
Die Leistungserbringer unterstehen der Kontrolle der Kantone (Ausbildung, Weiterbildung, Zulassung etc.) und der Versicherer, welche alle Leistungen auf die WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) prüfen. Des Weiteren besteht der sogenannte Kontrahie- rungszwang, welcher die Krankenversicherungen verpflichtet, mit jedem zugelassenen Arzt einen Leistungsvertrag einzugehen. Neben dem bereits erwähnten staatlich vorgegebenen Leistungs- katalog sind auch die Prämienkalkulation, das Gewinnverbot, die Reservebildung und vieles mehr abschliessend und bis ins kleinste Detail durch den Bundesrat und das Bundesamt für Gesundheit ( BAG ) geregelt. Aufgrund der starken Regulierung durch den Bund versuchen zahlreiche Interessengruppen den Gesetzgebungsprozess zu ihren Gunsten zu beeinflussen, so z. B. der Ärzteverband (FMH), die Pharmaindustrie (interpharma, intergenerika, vips), die Medizinaltechnik (Swiss Medtech), die Krankenversichererverbände (curafutura, santésuisse), die Apotheker (pharmasuisse), der Pati- enten- und Konsumentenschutz (SPO, SKS, etc.) und viele weitere Akteure. Aber auch die Kantone selbst sind sehr einflussreiche Akteure im Gesundheitswesen. Ihnen fällt eine Mehrfachrolle zu als Spitalplaner (kantonale Spitallisten mit Leistungsaufträgen), Spitalbe- sitzer, Subventionierer von Spitalleistungen (Mittel für Gemeinwirtschaftliche Leistungen; z. B. den Betrieb einer Notfallstation), Teilfinanzierer von Spitalleistungen (55 % der stationären Spi- talrechnungen werden momentan noch von den Kantonen bezahlt, 45 % von den Krankenver- sicherern), Zulassungsinstanz ambulanter Leistungserbringer (Garantie einer Mindestqualität) oder für die Unterstützung von Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen (Prä- mienverbilligung ). 25.3 Das Krankenversicherungssystem Die Grundlage des Krankenversicherungssystems ist der regulierte Wettbewerb. Die Krankenver- sicherungen sind privatwirtschaftliche Unternehmen und bieten meist sowohl Grund- als auch Zusatzversicherungen an. Die verschiedenen Versicherungsgesellschaften stehen in einem Kon- kurrenzverhältnis zueinander und sind je nach Unternehmensstrategie bestrebt, eine möglichst gute Qualität (attraktive alternative Versicherungsmodelle, guter Kundenservice, schnelle Vergü- tung, etc.), möglichst tiefe Prämien oder einen optimalen Mix aus guter Qualität und attraktiven Prämien zu bieten. Im Bereich der Grundversicherung (OKP) bildet das Krankenversicherungsgesetz (KVG) die rechtliche Basis. Es beinhaltet einen gesetzlichen Auftrag für die Tätigkeit der Versicherer und muss von allen zwingend eingehalten werden. Im Jahr 2024 gab es rund 30 Versicherer resp. Versicherungsgruppen, welche die Grundversicherung anbieten. Die OKP stellt im «Schadenfall» den Zugang zu einer qualitativ hochstehenden, umfassenden und finanziell tragbaren Grundver- sorgung für alle sicher.
Obligatorische Grund- und freiwillige Zusatzversicherung
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