RECHT | STAAT | WIRTSCHAFT
➞ Versicherungsobligatorium & Aufnahmepflicht ➞ Solidarität (Kopfprämien, Prämienverbilligung, Risikoausgleich) ➞ Wahlfreiheit ( Leistungserbringer & Versicherer )
➞ Gesetzlicher Leistungskatalog ➞ Vertrauensprinzip und WZW
Krankheit
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung und Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Das KVG hält fest, für welche Leistungen die Grundversicherung im «Schadenfall» aufkommen muss. Bei Krankheit sind es die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung ei- ner Krankheit und ihrer Folgen dienen. Wird eine Leistung in den Gesetzen und Verordnungen nicht erwähnt, so darf diese von den Krankenversicherern auch nicht vergütet werden. Bei den Ärzten wird davon ausgegangen, dass grundsätzlich alles, was sie tun, auch angebracht ist (Ver- trauensprinzip). Alle Behandlungen müssen jedoch grundsätzlich den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) genügen. Gedeckt sind so beispielsweise die Kosten von ambulanten Behandlungen beim Arzt, Spitalaufenthalte einem zugelassenen Spital, vom Arzt verschriebene Medikamente oder ärztlich verordnete Physiotherapie. Alle Krankenversi- cherer vergüten in der Grundversicherung den gleichen Leistungsumfang. Darüberhinausgehen- de Leistungen können über die freiwillige private Zusatzversicherung (VVG, siehe Kapitel 23.4.3) gedeckt werden. Die Grundversicherung übernimmt auch Leistungen bei Unfällen (soweit nicht die Unfallversi- cherung zuständig ist) und im Falle von Mutterschaft. Zahnbehandlungen werden nur unter be- stimmten Voraussetzungen übernommen. In der Schweiz wird die Grundversicherung mittels einkommensunabhängigen Kopfprämien fi- nanziert. Die Ausgaben eines Jahres sind grundsätzlich durch die Einnahmen desselben Jahres zu decken. Da die Prämien auf Kostenschätzungen aus dem Vorjahr beruhen, entsprechen die Prämieneinnahmen meist nicht ganz den Kosten. Gewinne dürfen in der Grundversicherung keine erwirtschaftet werden. Fallen sie trotzdem an, fliessen sie in die zweckgebundenen Reserven, und Verluste werden mit den Reserven ausgeglichen. Die Reserven sind für die Stabilität des Gesund- heitssystems gedacht. Unvorhersehbare Ereignisse wie beispielsweise eine Pandemie oder eine Finanzkrise können so finanziert werden. Die Prämien unterscheiden sich je nach Kanton und Wohnort innerhalb des Kantons. Die Prämien in ländlichen Regionen sind in der Regel tiefer als in Städten und Agglomerationen. Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre sowie junge Erwachsene bis 25 Jahre haben tiefere Prämien als die rest- lichen Versicherten. Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben Anspruch auf Prämienverbil- ligungen (PV). Diese werden mittels der sogenannten individuellen Prämienverbilligung (IPV), Ergänzungsleistung (EL) oder der Sozialhilfe geleistet. Die PV wird von den Kantonen festgesetzt und vom Bund mitfinanziert. Je nach Kanton beziehen zwischen rund 19 % bis 43 % der Bevölke- rung Prämienverbilligungen. Die für die Umsetzung verantwortlichen Kantone überweisen die PV direkt an die Krankenversicherer. Wahl-Franchise : Die Versicherten sollen sich angemessen an den Behandlungskosten beteiligen. Erstens bezahlen Erwachsene jedes Jahr die ersten CHF 300.– bis 2500.– selbst (wählbare Franchise). Mit einer höheren Franchise kann aufgrund der höheren Eigenverantwortung der Versicherten und des kleineren Versicherungsrisikos bis zu 50 % Prämien gespart werden. Zweitens unterliegen die Grundversicherungsleistungen einem Selbstbehalt von 10 % (bis zu maximal CHF 700.–). Da- mit soll die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen gedämpft werden. Über die Wirkung dieser Selbstbeteiligung streiten sich die Fachleute. Befürchtet wird, dass dadurch in gewissen Aus- nahmefällen medizinische Leistungen zu spät nachgefragt und unnötige Folgekosten entstehen können.
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